Trước và sau ngày 1/7/2026: Thay đổi quan trọng về mức thanh toán

Đây là điểm mới quan trọng trong chính sách BHYT, nhằm mở rộng quyền lợi cho người dân khi tự đi khám ngoại trú không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại một số nhóm cơ sở y tế được quy định cụ thể, không áp dụng đồng loạt tại tất cả bệnh viện.

Trước thời điểm 1/7/2026, người tham gia BHYT khi tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh nằm trong danh mục do Bộ Y tế quy định. Các trường hợp còn lại không được thanh toán chi phí.

Từ ngày 1/7/2026, chính sách được điều chỉnh theo hướng mở rộng: Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT. Các bệnh, nhóm bệnh còn lại sẽ được thanh toán 50% mức hưởng, thay vì không được thanh toán như trước đây.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc điều chỉnh này giúp mở rộng dần quyền lợi cho người tham gia BHYT, hỗ trợ giảm chi phí y tế trong trường hợp tự đi khám ngoại trú.

Tuy nhiên, mức thanh toán 50% không áp dụng đồng loạt mà phụ thuộc vào loại cơ sở khám chữa bệnh, nhóm bệnh được chẩn đoán và mức hưởng BHYT của từng người.

Những cơ sở được áp dụng mức thanh toán 50%

Người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú sẽ được áp dụng mức thanh toán 50% mức hưởng khi khám tại một số nhóm cơ sở sau: Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đã từng được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trước ngày 01/01/2025.

Cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm đánh giá năng lực chuyên môn (trừ một số cơ sở tuyến huyện trước đây). Cơ sở cấp chuyên sâu đã từng được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương trước 01/01/2025.

Cơ quan BHYT lưu ý, “50% mức hưởng” không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán 50% tổng chi phí khám chữa bệnh. Cụ thể, tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng trong phạm vi chi phí được BHYT chi trả.

Ví dụ: Người hưởng 80% mức BHYT sẽ được quỹ thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi hưởng. Người hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5%. Người hưởng 100% sẽ được thanh toán tương đương 50%. Phần chi phí ngoài phạm vi BHYT hoặc dịch vụ theo yêu cầu vẫn do người bệnh tự chi trả.

Không phải mọi trường hợp đều được áp dụng

Theo cơ quan BHYT, người dân không thể mặc định rằng cứ đi khám trái tuyến là được thanh toán 50%. Việc áp dụng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh, loại bệnh, mức hưởng và phạm vi chi trả.

Người tham gia BHYT được khuyến cáo nên khám tại nơi đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến để đảm bảo đầy đủ quyền lợi. Trong trường hợp tự đi khám ngoại trú, người dân nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể về mức hưởng áp dụng.

Việc mở rộng từ mức không thanh toán lên 50% mức hưởng được đánh giá là bước điều chỉnh quan trọng, giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh, đồng thời tiếp tục hoàn thiện chính sách BHYT theo hướng linh hoạt và bao phủ rộng hơn.

Chính sách mới kỳ vọng góp phần nâng cao hiệu quả an sinh xã hội và bảo đảm tốt hơn quyền lợi cho người tham gia BHYT trên toàn quốc.