Lần đầu tiên nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến được hưởng BHYT

Đây là điểm thay đổi được hàng chục triệu người tham gia BHYT quan tâm nhất khi Luật BHYT sửa đổi chính thức có hiệu lực.

Nếu như trước đây, người tham gia BHYT khi khám ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến hầu như không được quỹ BHYT thanh toán thì từ ngày 1/7, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện theo quy định.

Đây được xem là một trong những thay đổi lớn nhất của chính sách BHYT trong nhiều năm qua bởi tác động trực tiếp đến hàng triệu người lao động, sinh viên, người mắc bệnh mạn tính hay những người đang sinh sống, làm việc xa nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Việc mở rộng quyền lợi được kỳ vọng sẽ giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi hơn, giảm phần chi phí phải tự chi trả và hạn chế tình trạng chậm khám, chậm điều trị chỉ vì vướng quy định về tuyến khám chữa bệnh.

Nhưng không phải cứ khám trái tuyến là được thanh toán

Ngay sau khi thông tin về quy định mới được công bố, trên mạng xã hội xuất hiện không ít cách hiểu rằng từ nay người có thẻ BHYT có thể khám ở bất kỳ bệnh viện nào cũng được quỹ BHYT thanh toán.

Theo đại diện Bộ Y tế, đây là cách hiểu chưa chính xác. Việc thanh toán chỉ áp dụng đối với một số cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện theo quy định, chứ không phải mọi trường hợp khám trái tuyến đều được hưởng quyền lợi này.

Một điểm khác cũng dễ gây nhầm lẫn là quy định quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng. Con số 50% không phải là 50% tổng chi phí khám chữa bệnh, mà được tính trên mức hưởng BHYT của từng nhóm đối tượng.

Ví dụ: Người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, tổng chi phí 1 triệu đồng sẽ được quỹ BHYT thanh toán 500.000 đồng. Người thuộc nhóm được hưởng 80%, với cùng mức chi phí sẽ được thanh toán 400.000 đồng, phần còn lại người bệnh tự chi trả.

Người tham gia BHYT cần lưu ý gì để không mất quyền lợi?

Bên cạnh quy định về khám ngoại trú trái tuyến, từ ngày 1/7, mức lương cơ sở cũng được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng, kéo theo nhiều thay đổi liên quan đến mức đóng và mức hưởng BHYT.

Đại diện Bộ Y tế khuyến cáo, để được hưởng quyền lợi cao nhất, người dân vẫn nên khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển tuyến.

Trong trường hợp chưa nắm rõ quyền lợi của mình, người dân nên chủ động hỏi cơ sở khám chữa bệnh hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn cụ thể, tránh hiểu sai dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi khi đi khám chữa bệnh.

Theo ông Hoàng Trung Tuấn, việc sửa đổi Luật BHYT xuất phát từ những thay đổi trong thực tiễn khám chữa bệnh. Ngày càng có nhiều người học tập, làm việc xa nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; nhiều bệnh nhân mắc bệnh mạn tính phải tái khám định kỳ, điều trị dài ngày nhưng quy định cũ khiến họ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám ngoại trú dù vẫn tham gia BHYT đầy đủ.

Tuy nhiên, mở rộng quyền lợi không có nghĩa là mở rộng đại trà. Theo đại diện Bộ Y tế, chính sách được thiết kế theo lộ trình, từng cấp chuyên môn kỹ thuật và từng nhóm cơ sở khám chữa bệnh nhằm vừa bảo đảm quyền lợi của người dân, vừa giữ vững khả năng cân đối quỹ BHYT và năng lực đáp ứng của hệ thống y tế.

Bộ Y tế đã tính toán kỹ tác động của chính sách ngay từ quá trình xây dựng Luật. Cùng với việc mở rộng quyền lợi, ngành y tế sẽ tiếp tục hoàn thiện phương thức thanh toán, tăng cường giám định điện tử, kiểm soát chi phí, phòng chống lạm dụng quỹ BHYT và nâng cao năng lực của y tế cơ sở để giảm áp lực cho các bệnh viện tuyến trên.

Người bệnh được lợi, nhưng bệnh viện cũng phải thay đổi

Việc mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT cũng đặt ra yêu cầu mới đối với các cơ sở khám chữa bệnh.

Không chỉ cập nhật quy định, các bệnh viện còn phải hoàn thiện quy trình tiếp đón, tư vấn quyền lợi BHYT, nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin, kết nối dữ liệu với cơ quan bảo hiểm xã hội và bảo đảm việc giám định, thanh toán được thực hiện nhanh chóng, chính xác và minh bạch.

Trong thời gian đầu triển khai, Bộ Y tế sẽ tập trung theo dõi ba nhóm nội dung: việc hướng dẫn người bệnh; kết nối, giám định và thanh toán dữ liệu BHYT; đồng thời đánh giá khả năng đáp ứng của các cơ sở khám chữa bệnh khi số lượng người đến khám có thể tăng lên.

Đây cũng là bước chuyển quan trọng trong quá trình chuyển đổi số của ngành y tế, hướng tới giảm thủ tục hành chính và nâng cao trải nghiệm của người bệnh.