Sở Y tế Gia Lai vừa có báo cáo về các dấu hiệu bất thường trong khám bệnh từ thiện và mổ mắt tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai), qua đó khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT.Trong khi thực tế lại cho thấy cơ sở y tế này sử dụng nhiều cách để “vượt tường lửa” chức năng giám định và cả hệ thống phần mềm quản lý của cơ quan BHXH Gia Lai nhằm hợp thức hoá những hồ sơ mổ ngoài giờ và nâng khối lượng thanh toán BHYT.

Bệnh viện mắt Cao Nguyên (Pleiku, Gia Lai).

Báo cáo số 263/BC-SYT ngày 30/7/2019 của sở Y tế Gia Lai gửi UBND tỉnh ghi rõ, từ giữa tháng 11/2018 tới giữa tháng 6 năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã tổ chức khám bệnh nhân đạo tại 12/17 huyện, thị xã tại Gia Lai cho hơn 15.000 bệnh nhân, gần 92% số bệnh nhân được phát hiện các bệnh về mắt. Theo báo cáo này, số lượng bệnh nhân thực tế và qua hồ sơ thanh toán BHYT được ghi nhận là tăng đột biến so với cùng kỳ 2018. Tuy nhiên, đoàn kiểm tra không phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT.

Điều đáng chú ý là báo cáo củaSởYtế Gia Lai không nêu tình trạng 1 ca phẫu thuật 2 mắt, nhưng tách chứng từ thanh toán làm hai khi chuyển sang BHXH.

Dù bệnh nhân khẳng định được mổ 2 mắt đồng thời nhưng Bệnh viện mắt Cao Nguyên lại trình lên hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam 2 ca phaco độc lập để được thanh toán thêm 1,3 triệu đồng/1hồ sơ

Cụ thể, các bệnh nhân tại xã Đăk Hlơ, huyện Kbang khẳng định được mổ phaco 2 mắt đồng thời tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên, nhưng hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam lại ghi nhận 2 ca phẫu thuật phaco độc lập (1 hồ sơ bệnh án được kẹp 2 phiếu phẫu thuật). Vì thế, dù chỉ ghi nhận 2.603 hồ sơ từ bệnh viện này, nhưng hệ thống của BHXH đã xác nhận chi trả cho 3.617 ca phaco độc lập mà không đưa ra cảnh báo bất thường nào. Đây là một kiểu "vượt tường lửa" để BHYT chi trả thêm hơn 1,3 triệu đồng/1 hồ sơ.

Theo hợp đồng (số 02, ngày 27/12/2018) ký với Bệnh viện mắt Cao Nguyên, ngoài giờ hành chính, Bảo hiểm Xã hội Gia Lai chỉ thanh toán các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên,Bệnh viện mắt Cao Nguyên tổ chứcphẫu thuậtmổ mắtphaco vàobuổitốivàđược hợp thức hoáhồ sơtrong khung giờ hành chính các ngày sau đólà một việc bất thường.

Thực tế, trong bệnh án giấy, mỗi hồ sơ của bệnh nhân được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco tại 2 thời điểm khác nhau.

Lý giải về nghiệp vụ bảo hiểm y tế,ông Nguyễn Văn Mau, Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm y tế, thuộc BHXH Gia Lainói: “Giám định viên kiểm soát bằng cách yêu cầu đưa bảng chấm công để kiểm tra xem bác sĩ mổ bao nhiêu ca ngoài giờ. Nhìn vào phần mềm hệ thống giám định bệnh viện đó gửi lên là mình biết ngày đó có bao nhiêu ca. Kết quả là trong 6 tháng đầu năm chỉ có 74 ca mổ ngoài giờ. Nếu vẽ vời trên hồ sơ, bệnh án thì bác sĩ đó phải tự chịu trách nhiệm. Không có quy định nào bắt giám định viên phải kiểm soát 24/24 trên bệnh viện”.

6 tháng đầu năm nay, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHYT chi 24,2 tỷ đồng, phần lớn từ hoạt động mổ phaco. Hơn 11 tỷ đồng trong số này đã được duyệt quyết toán.

Ông Lê Quốc Khánh, Phó Giám đốc BHXH Gia Lai cho rằng, việc hợp thức hoá hồ sơ mổ phaco tối và đêm vào khung giờ hành chính để được thanh toán theo đúng điều khoản hợp đồng là dấu hiệu của việc trục lợi BHYT: “Các trường hợp cấp cứu mới phải mổ đêm, ví dụ như mổ ruột thừa, mổ đẻ phải thanh toán. Nhưng mổ phaco không phải trường hợp cấp cứu. Cũng không có ông bác sĩ nào vì nhiệt tình mà mổ phaco đêm. Dù đã gom bệnh nhân về thì cũng nên tách bệnh nhân ra, mổ hôm nay, làm hồ sơ ngày mai thì đó là dấu hiệu trục lợi rõ ràng”.

Bệnh án của bệnh nhân Ngụ và nhiều người khác được kẹp 2 phiếu mổ phaco khác nhau nên Bệnh viện mắt Cao Nguyên được thanh toán thêm 1,3 triệu/1 hồ sơ.

Về dấu hiệu trục lợi bảo hiểm y tế ở Bệnh viện mắt Cao Nguyên, tỉnh Gia Lai đang tồn tại tình trạng: BHXH nói có phát hiện,Sở Ytế nói không. Nhưng nhận định của BHXH tỉnh là dựa trên phân tích chứng từ, hồ sơ. Còn báo cáo số 263/BC-SYT của Sở Y tế Gia Lai chỉ đơn thuần nêu “chưa phát hiện”.

Về thông tin báo chí nêu bệnh viện lợi dụng khám nhân đạo để gom bệnh nhân, cũng chưa được Sở Y tế Gia Lai làm rõ. Báo cáo củaSở chỉ khẳng định có tình trạng 6 tháng đầu năm 2019, bệnh nhân tăng đột biến so với cùng kỳ, mà không có nội dung nào rõ ràng hơn.

Chất lượng các ca mổ mắt phaco cũng chưa được làm rõ theo yêu cầu của cử tri huyện K’Bang. Đoàn kiểm tra chỉ cho biết: bệnh nhân đã được cải thiện về thị lực sau mổ, nhưng không cho biết độ cải thiện có đạt mức phổ biến, thông thường của các ca mổ mắt phaco tiêu chuẩn hay không./.